Pacientes con coronavirus sometidos a cirugía tienen mayor riesgo de muerte tras la operación

En Chile, según datos del Ministerio de Salud, hasta diciembre de 2019 más de 230 mil personas estaban en listas de espera en el registro de atenciones quirúrgicas. Cinco meses después y ya con el planeta luchando contra el coronavirus, un estudio del British Journal of Surgery publicado a mediados de mayo afirmó que más de 28 millones de cirugías electivas en el mundo podrían cancelarse a raíz de la pandemia, que al día de hoy acumula 6,5 millones de infectados y 385 mil fallecidos.

Lo anterior, sirve como referencia de un problema tanto o más grande en medio de la situación global relacionada a la infección: según una investigación publicada en The Lancet, los pacientes con COVID-19 que se someten a cirugía experimentan peores resultados postoperatorios que quienes no se encuentran infectados, varios de ellos llegando a fallecer.

De acuerdo a la investigación, realizada por expertos de la Universidad de Birmingham y el Departamento de Cirugía del Hospital General de Massachusetts, las tasas de mortalidad en estos casos son similares a las de los pacientes más enfermos ingresados en cuidados intensivos, después de contraer el virus.

Para el estudio, los científicos tomaron datos de 1.128 pacientes de 235 hospitales en 24 países, principalmente en Europa, e información de África, Asia y América del Norte. En sus hallazgos, se determinó que la mortalidad global a los 30 días fue del 23,8%, siendo las cirugías electiva (18,9%), de emergencia (25,6%), cirugías menores como apendicectomía o hernia (16,3%) y cirugías mayores como la cirugía de cadera o cáncer de colon (26,9%) los más representativos, descritos como “desproporcionadamente altos”.

Además, el documento establece otros patrones ya conocidos: las tasas de mortalidad fueron más altas en hombres (28.4%) en comparación con mujeres (18.2%) y en pacientes de 70 años o más (33.7%) versus personas menores de 70 años (13.9%). Según los autores, otros factores de riesgo para la muerte postoperatoria incluyeron problemas médicos preexistentes graves, someterse a una cirugía de cáncer, procedimientos importantes y cirugías de emergencia.

El estudio destaca como la razón más importante la vulnerabilidad de los pacientes sometidos a cirugía al exponerse al coronavirus en el recinto médico, debido a que pueden ser particularmente susceptibles a complicaciones pulmonares posteriores, debido a las respuestas inflamatorias e inmunosupresoras a la cirugía y ventilación mecánica.

La investigación descubrió que en los 30 días tras la cirugía, 577 de los 1.128 casos estudiados desarrollaron neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda o requirieron ventilación urgente. Para los científicos, esto podría explicar la alta mortalidad, ya que un 81,7% de los pacientes fallecidos habían experimentado complicaciones pulmonares.

“Recomendamos que se aumenten los umbrales para la cirugía durante la pandemia de SARS-CoV-2 en comparación con la práctica normal”, afirma Aneel Bhangu, profesor en la Universidad de Birmingham y coautor del estudio.

“Por ejemplo, hombres de 70 años o más que se someten a cirugía de emergencia tienen un riesgo particularmente alto de mortalidad, por lo que estos pacientes pueden beneficiarse de la postergación de sus procedimientos”.

“La decisión en la mayoría de los hospitales de posponer la cirugía electiva se tomó tanto para proteger a nuestros pacientes como para aumentar la capacidad de atender a los pacientes con COVID-19 durante el momento más álgido de la pandemia”, puntualiza Haytham Kaafarani, coautor del informe del departamento de cirugía del Hospital General de Massachusetts y profesor asociado de cirugía de la Facultad de Medicina de Harvard.

“Las altas tasas de mortalidad y morbilidad de los pacientes de cirugía electiva en este estudio están demostrando que la decisión fue acertada, ya que normalmente esperaríamos que la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía menor o electiva sea inferior al 1-3%”, sostiene.

En el documento, los autores admiten algunas limitaciones en su estudio, relacionadas con la falta de estandarización entre los centros médicos participantes y sus protocolos para las pruebas de laboratorio. Además, sólo se encuentran disponibles los datos relacionados a la primera fase de la pandemia, donde no en todos los países se realizaban pruebas PCR a personas operadas o que se iban a someter a alguna cirugía.

Aún así, mencionan que sus hallazgos tienen "implicaciones directas para la práctica clínica en todo el mundo”, debido a que hasta hoy se tomaban decisiones sobre qué hacer o no en base a la opinión de expertos. De esta forma, los autores del estudio dicen que es posible evaluar de forma más cercana los riesgos de cirugía en estos pacientes, ya sea para realizar el procedimiento o posponerlo.

Esto se hace más presente en personas de 70 años o más, ya que los científicos llaman a considerar la suspensión de las cirugías que no sean consideradas críticas, y buscar alternativas que no requieran operaciones ya sea para retrasar el procedimiento, o evitarlo.

Pero posponer cirugías, incluso en pandemia, también tiene sus riesgos. Este 12 de mayo, el consejo de expertos COVID-19 que asesora al Ministerio de Salud, recomendó “suspender cirugías electivas hasta no superar el alza de casos en la región. Cuando se reinicie, hacerlo por comunas que no se encuentren en cuarentena”.

Según el Dr. Juan Carlos Pattillo, subdirector pabellones y áreas quirúrgicas del Hospital Clínico UC, el tema ya ha sido discutido extensamente en las áreas quirúrgicas del recinto, y no es ajeno a la situación. Señala que las primeras alertas vinieron de parte de estudios observacionales en China, que ya reportaban una mayor mortalidad postoperatoria en pacientes COVID-19 versus quienes no estaban infectados.

“Pero eran pocos casos”, cuenta. “Este estudio, por la cantidad de pacientes, puede ser más relevante en cuanto a poder estadístico de los datos encontrados. Independiente de aquello, es importante destacar que la cirugía electiva es aquella que se programa con al menos, 24 horas de anticipación, y puede esperar hasta tres días. Algunas se pueden posponer meses o semanas, mientras que otras sí se deben realizar para continuar con el tratamiento. Y dentro de las cirugías no electivas también pueden existir pacientes que tengan procedimientos no urgentes. El término más correcto sería diferible o no diferible", explica.

“Nosotros diferenciamos por grupos: pacientes que requieren cirugía por emergencia, riesgo vital o un deterioro de su condición médica. En todos ellos se toman PCR y se realiza el procedimiento tomando las medidas de precaución como si estuviese infectado. Además, la presencia del virus tiene que ver con el riesgo perioperatorio del paciente (antes de la cirugía) y otro para el equipo que opera: tener a un paciente con COVID-19 también puede generar riesgos potenciales debido a la aerosolización del virus, al intubar por ejemplo”.

“Después vienen pacientes más ‘electivos’, como un paciente con una fractura de cadera, y un COVID positivo. Es un problema crítico, porque nuestra recomendación en el hospital es de esperar hasta 72 horas para ver si la persona desarrolla síntomas o no. De todas maneras se opera con todas las medidas relacionadas al coronavirus tanto para el equipo como para el paciente”, afirma Pattillo.

El problema, dice el especialista, surge cuando estos pacientes son de edad avanzada. “En este caso, en una cirugía de cadera no esperaría dos semanas hospitalizado, porque diferir cirugías tiene sus riesgos y es algo muy difícil de medir. Pueden generarse infecciones urinarias, trombos por el reposo, etc”.

Pattillo asegura que ya en marzo decidieron adelantarse al escenario actual, elaborando una tabla donde se especifican los niveles para el manejo de operaciones no urgentes, basado en la escala de Agudeza de Cirugía Electiva de la Universidad de St. Louis (EE.UU.). En ella se detallan los procedimientos y criterios para este tipo de pacientes.

“Hemos tenido varias discusiones entre los cirujanos por este tema. Hay que ser muy responsable, aunque el nivel de la cirugía en Chile es muy riguroso", asevera. "Nosotros como cirujanos buscamos un balance entre el riesgo antes de la operación y el beneficio de operarse. Cuando uno indica una cirugía lo hace en serio, porque sabemos que hay riesgos asociados. El beneficio siempre tiene que ser mayor al riesgo”, sostiene.