Qué es la “infección controlada” (o cómo probar la efectividad de las vacunas si no hay enfermos)

Del centenar de centros médicos que en estos momentos se encuentran desarrollando una vacuna, contra el coronavirus, la Universidad de Oxford en el Reino Unido es uno de los candidatos más avanzados, dentro de una carrera contra el tiempo que al día de hoy acumula 5,6 millones de infectados en todo el mundo.

Sin embargo, el prestigioso centro médico se encuentra en una difícil encrucijada ética. Porque a pesar de la cifra mundial de contagiados, en el país europeo los casos diarios van en caída y ya para junio y agosto, se espera disminuyan aún más. El problema es que es necesario que un número suficiente de voluntarios inyectados con la vacuna esté expuesto a personas infectadas para analizar si están protegidos o no. Si esto no ocurre, demostrar la eficacia del fármaco demorará más de lo esperado.

Generalmente las vacunas se prueban en grandes grupos de personas cuyas tasas de infección luego se comparan con otro grupo “de control”, sin vacunarse. Esperar que suficientes voluntarios se expongan a una enfermedad puede llevar meses y requerir miles de participantes.

Por ello, la solución planteada para este caso extremo es inocular deliberadamente a personas sanas, con tal de no perder el desarrollo de la vacuna, y salvar millones de vidas.

Este tipo de pruebas o infecciones controladas evitan este problema, permitiendo establecer la eficacia en pocas semanas utilizando sólo unos 100 voluntarios. El inconveniente, es que aún no se ha establecido una dosis “segura” del virus, y no hay tratamientos a prueba de fallas si algo sale mal.

A principios de mes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió un extenso documento de 19 páginas para establecer un criterio en relación a estos ensayos en humanos, más cuando muchos científicos se manifestaron en contra argumentando que podría causar efectos secundarios, enfermedades graves, o la muerte de los voluntarios.

Estos ensayos ya se han utilizado anteriormente en la gripe, cólera, malaria y la fiebre tifoidea, y existen tratamientos para casos de emergencia, pero en un virus como el Covid-19 que cada día ofrece nuevas interrogantes, la situación es más compleja.

De acuerdo a la OMS, estos estudios, diseñados de la manera correcta, podrían acelerar el desarrollo de la vacuna y aumentar la probabilidad que sea efectiva. Para ello, enumera criterios “éticos” que deberían cumplirse, como voluntarios sanos de entre 18 y 30 años y su consentimiento, previa información sobre los riesgos para su salud que implica esta práctica.

De esta manera, lo primero es determinar una dosis segura para el coronavirus, suficiente para que cause la enfermedad, pero no de un modo tan grave. Esta delgada línea es la que tiene en vilo a los científicos.

Sin embargo, para la OMS el riesgo es “bajo”, considerando los beneficios: Un 1% de las personas de entre 18 y 30 años infectadas por coronavirus son hospitalizadas, mientras que el 0,03% muere.

En Estados Unidos, estos ensayos cuentan con varios entusiastas participantes. Uno de ellos es la organización 1DaySooner, que al día de hoy cuenta con 25 mil voluntarios de más de 100 países. Aseguran que sólo un día de ahorro en el desarrollo de una vacuna puede evitar 7.120 muertes, mientras que tres meses salvarían a medio millón de personas.

La Dra. Sofía Salas, integrante del Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile y Presidenta de la Comisión Ministerial de Ética en Investigación en Salud, señala que ya cuenta con experiencia en el área, cuando participó en discusiones relacionadas con el virus ébola: "me tocó participar en un foro global de ética el año que precisamente se discutieron estos nuevos métodos de ‘infección controlada’ en seres humanos, y cuáles eran sus consideraciones éticas. En aquél momento se estaban llevando a cabo para otras infecciones con voluntarios sanos en EE.UU., pero allá no tenían la infección, así que pensaban que sería más lógico realizar el procedimiento en los lugares donde la infección era mas relevante”.

“Ahora volvió a reflotar el tema de las infecciones controladas, ya que son necesarias para probar de forma acelerada la eficacia y seguridad de nuevas vacunas, no tanto ‘para mantener el virus’ sino para probar una vacuna y demostrar que es eficaz. Por ello necesitamos que las personas se expongan al riesgo de infectarse”.

La Dra. Salas, quien además es docente investigadora del Centro de Bioética, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, añade que “en el Reino Unido la tasa de personas contagiadas es baja y se espera que en el verano disminuya, por lo que las vacunas que están desarrollando de manera acelerada puede que se encuentren ‘sin campo’ para ser probadas y realmente demostrar que sirvieron para prevenir la enfermedad”.

“Pueden probarla y demostrar que producen anticuerpos, pero no necesariamente asegurar que su distribución masiva vaya a ser adecuada y segura para prevenir la infección, que es lo que se busca. No es porque se nos vaya a acabar el virus o desaparezca, sino que no tengo personas con quien testear el virus, y los modelos animales no son tan buenos como en humanos”, sostiene.

“Incluso podríamos decir que hay otras estrategias, como probar las vacunas en sitios con brotes comunitarios más importantes, pero hay grupos que están muy de acuerdo con estos protocolos, y otros que ven mas problemas”, agrega Salas.

La Dra. Salas menciona que en Chile se está terminando de elaborar el documento de la Comisión Ministerial de Etica en Investigación y en Salud sobre consideraciones para investigar el Covid-19. Dentro de las recomendaciones se incluye no realizar estudios de infección controlada en el país, debido a que estamos en pleno brote epidémico, y no están dadas las condiciones de seguridad.

En relación a los puntos a favor, la especialista indica que “se puede aumentar el nivel de seguridad para hacer estos estudios en el sentido de seleccionar bien a los pacientes, y que sean de los más sanos dentro de los mas sanos, como varones de 25 años. Con dosis mínimas necesarias para poder probar la vacuna, podemos desarrollarla para el beneficio de la humanidad en tiempos más cortos, aunque eso significaría exponer al riesgo a algunos para el beneficio de muchos”.

Por otro lado, Salas apunta que “desde el punto de vista ético no puedo exponer a sujetos sanos a riesgo para beneficio de otros, porque sería convertirlos en meros instrumentos, usarlos para beneficio de otros y no para ellos mismos”.

“Una mirada intermedia sería ponerle ‘paños fríos’ a estas posturas extremas analizando cuáles pudieran ser aquellas condiciones para que el riesgo sea el menor posible, como evitar el riesgo para su familia, cuarentena obligatoria por 14 días para asegurarnos que no habrán más contagiados, y que ellos a su vez acepten el aislamiento en un sitio protegido y con chequeos de modo de asegurar que tendrán asistencia clínica”, puntualiza.

“Otro cuestionamiento tiene que ver con los voluntarios sanos remunerados, considerar hasta qué punto el hecho de pagarles no significa que estamos seleccionando a los más vulnerables, que tal vez por la promesa de ingresos puedan aceptar riesgos que en condiciones de no precariedad no lo aceptarían. En ese sentido es fundamental la mirada de un comité de ética”, concluye la experta.

“Para este virus que aún estamos conociendo no sabemos cómo funcionará, aún cuando se infecte con una cantidad baja a un voluntario, en el interior el virus se multiplica y nada asegura que esa persona no tendrá un cuadro catastrófico desde un punto de vista clínico”.

“Si se aceptara, tendría que tener asegurado un cupo en un hospital en la unidad de cuidados críticos, con ventiladores mecánicos y un tratamiento adecuado, condiciones que serían impracticables en el Chile de hoy”, sentencia.

En relación al cultivo del virus, la Dra. Susan Bueno, investigadora del Instituto Milenio de Inmunología e Inmunoterapia IMII y académica de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Católica afirma que en general, “los microorganismos cultivables son almacenados y congelados en repositorios de cepas internacionales, que son guardados con estrictas normas de seguridad. Esto se hace porque permite la disponibilidad de cepas caracterizadas y estándar, que pueden ser utilizadas para su estudio por investigadores a nivel mundial e incluso se pueden usar para entender nuevas enfermedades emergentes”.

“Por ejemplo, haber contado con la información del primer virus SARS-CoV que produjo un brote en 2002-2003 y luego del virus causante de MERS permitió rápidamente comprender mejor a SARS-CoV-2 como virus nuevo", agrega. "Con ello, varios estudios han permitido identificar diferencias y similitudes importantes entre coronavirus, fundamentales para tomar medidas y evitar la transmisión, como el tiempo de mantención de estos virus en diferentes tipos de superficie”.

La especialista indica que “en el caso de usar estos microorganismos para probar la efectividad de una vacuna, es una estrategia que se está sugiriendo actualmente en países como Estados Unidos y Reino Unido para acelerar el desarrollo de vacunas contra Covid-19, ya que producto del confinamiento de las personas, las tasas de infección podrían ser demasiado bajas para poder evaluar adecuadamente y de forma oportuna la efectividad de nuevas vacunas”, asegura la Dra. Bueno.

“Sin embargo, esto tiene ventajas y desventajas. Hay que tener en cuenta que en el caso de Covid-19, aún falta bastante por caracterizar la enfermedad causada por este virus y las características de las personas que desarrollan enfermedades más severas, para poder realizar un diseño del estudio muy riguroso y seguro. Esto impacta sobre la selección de voluntarios, la cual debe hacerse de forma muy cuidadosa para exponerlos al mínimo a efectos adversos causados por la infección deliberada", añade.

La académica PUC puntualiza que estudios anteriores de inmunización y desafío controlado han contado con tratamientos que pueden ser utilizados en caso que alguno de los voluntarios desarrolle una enfermedad severa. “En el caso de Covid-19, aún no existen tratamientos aprobados. Por lo tanto, creo que lo más seguro sería realizar un estudio clínico fase 3 tradicional, en el que se evalúa en un numero importante de participantes en regiones donde hay alta circulación del virus, la efectividad ante una exposición natural. Esto puede lograrse a través de colaboraciones entre países que tienen prototipos de vacunas desarrollados y países en los cuales la circulación del virus es alta o está comenzando a aumentar significativamente, como Chile”.

“Hay casos anteriores en los que se han realizado estudios de infección en voluntarios inmunizados con vacunas candidatas para virus respiratorios, como influenza y virus respiratorio sincicial, o para patógenos gastrointestinales, como cólera, Shigella y Escherichia coli enterotoxigénica. No es una práctica habitual, porque en general los estudios clínicos 2 y 3 evalúan la infección natural de los participantes. Como la probabilidad de infectarse dependerá del grado de circulación del microorganismo en la población, especialmente en los estudios fase 3, es que se requiere un número alto de participantes para evaluar el grado de protección que confiere la vacunación. Además, este tipo de estudio puede tomar más tiempo. Si bien los estudios que incluyen exposición controlada permiten acelerar la evaluación de vacunas, tiene la desventaja que se puede estudiar a un grupo acotado de voluntarios y no tiene el mismo poder estadístico de un estudio de efectividad, o fase 3″, sostiene.