Las clínicas y las crisis de las isapres: Renegociación de convenios, ingresos al alza y cuentas por cobrar en observación

El presidente de la Asociación de Isapres, Gonzalo Arriagada, ha advertido que, sin medidas urgentes que mitiguen los efectos del fallo GES, la industria podría incumplir los indicadores legales. Pero también ha alertado que la crisis puede llegar a las personas incluso antes de que eso ocurra: cuando los prestadores inicien los cortes de convenios. Y los prestadores son las clínicas.

Hay dos razones principales por las cuales los cortes de convenios podrían ocurrir. Primero, que alguna clínica decida anticiparse a la caída de una isapre, previendo que no se les pagará lo que les adeudan y con ello evitar que las cuentas por cobrar de una aseguradora en particular sigan aumentando. Pero el segundo escenario es el que tiene más posibilidad de ocurrencia en lo inmediato: que exista el incumplimiento de los convenios vigentes.

En estos convenios se acuerdan varios temas, como el plazo de pago, aunque eso está medianamente regulado por ley; un sistema de reajuste de IPC; los paquetes de prestaciones y sus valores; descuentos por volumen; la emisión de bonos en línea a los pacientes, entre otras cosas.

Justamente entre enero y abril, más enfocado en el inicio de cada año, corresponde que las isapres realicen los reajustes de IPC a varias clínicas. A cada prestador le corresponde una fecha distinta, que depende de lo que se haya fijado en el convenio respectivo. Dada la crítica situación por la que atraviesan las isapres, en el último tiempo algunas aseguradoras han pedido a las clínicas renegociar convenios, intentado no reajustar por IPC, o al menos no hacerlo por completo.

Hasta ahora, algunas clínicas han cedido en esa petición, pero siempre pidiendo algo a cambio: por ejemplo, derivando más pacientes a dicho prestador. Pero en otros casos, las clínicas no ceden. Un ejemplo de ello es lo que ocurrió entre Indisa y Cruz Blanca en enero: Indisa informó que, “por incumplimiento de contrato” de Cruz Blanca, no contaba con la emisión y bonificación en línea, por lo que cada atención debía “ser cancelada directamente en Indisa y luego solicitar el reembolso en la isapre”. En sus estados financieros al primer semestre, la clínica detalló que llevó a la isapre a arbitraje, acusando que la aseguradora de propiedad del grupo inglés Bupa infringió los contratos que exigían un reajuste anual de IPC, por lo que solicitó una compensación por los perjuicios causados, que ascenderían a $7.267 millones a julio.

Este es el temor que está circulando en el mercado, porque anticipan que la negociación de renovaciones de contrato, o de cumplimiento de contrato, se va a tensionar mucho. Bajo el actual escenario en el que están las isapres, desde las clínicas creen que esas negociaciones, que podrían partir pronto, serán más difíciles, con las aseguradoras pidiendo no reajustar, o incluso bajar precios, proyecta un prestador. El otro motivo por el cual se podrían romper convenios es por atrasos en plazos de pago por parte de las isapres.

Pero lo cierto es que las clínicas intentarán a toda costa no romper dichos convenios, porque si bien en promedio el 53% de sus clientes son Fonasa, el 61% de su financiamiento proviene de isapres. Eso es, precisamente, lo que genera un subsidio cruzado que permite financiar a los pacientes que vienen del asegurador público a las clínicas, han advertido desde algunos prestadores.

El hecho de cortar convenios implica una caída de ingresos para la clínica que decida tomar esa decisión. Sin ir más lejos, en su análisis razonado a junio, Indisa reportó que, tras el corte de convenio con Cruz Blanca, “los ingresos reflejan el relevante efecto de la menor actividad por parte de una aseguradora”.

El presidente de Clínicas de Chile, Gonzalo Grebe, comenta que “los prestadores privados de salud estamos muy preocupados por la actual crisis del sistema de isapres ya que creemos puede arrastrar al sistema de salud en su conjunto”.

Agrega que, “respecto de lo que se ha comentado sobre eventuales cierres masivos de establecimientos y suspensiones de convenios, insistir en que ello sería una pésima noticia para nuestro sector, porque se necesitan más prestadores, no menos, y porque nuestra misión es precisamente atender pacientes. Hasta la fecha, esas lamentables situaciones han sido algo excepcional y solo se han verificado en aquellos casos en que se han agotado todas las instancias posibles”.

El tema principal por el cual las clínicas creen que hay que evitar la caída de las isapres, es por la deuda que tienen las aseguradoras con los prestadores, donde estiman que las garantías no son suficientes para cubrir esos montos, porque proyectan que están subvaluadas. Además, no confían en el proceso de liquidación de las garantías, porque “no vamos a ver las platas, el caso de la ex Masvida lo demuestra”, ejemplifican un prestador en reserva.

A esto hay que sumar que sus futuros ingresos se podrían ver afectados, ya que hasta que no se establezca un nuevo modelo de aseguramiento de salud, va a ser más difícil que lleguen pacientes. Ahí las más complicadas son precisamente las clínicas que tienen una mayor proporción de sus ingresos que proviene de isapres.

Grebe comenta que “nuestras clínicas atienden anualmente a más de 11 millones de pacientes del sistema privado y público. Para ello, deben contar con los recursos necesarios que permitan su operación y funcionamiento. Un eventual desplome de una o más isapres afectaría en cadena a los pacientes, a los médicos y, ciertamente, a nuestros establecimientos. Ello, porque el 61% de nuestro financiamiento proviene del sistema de isapre, a lo que se suma, niveles de deuda de las isapres con nuestros establecimientos que son insostenibles. A octubre de 2023, el sistema de isapres nos adeudaba más de $652.000 millones, con garantías legales constituidas ante la Superintendencia que no parecen suficientes, ni cuentan con procesos de liquidación expeditos, lo que nos enfrenta largos y engorrosos procedimientos para recuperar lo que se nos debe”.

Ingresos

Empresas Banmédica es la compañía que tiene más camas en el sector privado. A septiembre su balance reportaba que sus cinco clínicas en Chile sumaban 1.309 camas, con Dávila liderando entre ellas y también en el total de clínicas del país, ya que cuenta con 579 camas. A septiembre de 2023 los ingresos de las clínicas del grupo, más su negocio de rescate móvil, en Chile subieron 7% hasta $651.884 millones; mientras que sus ganancias cayeron un 60% a $18.932 millones. Si bien no hay detalle del peso de cada clínica, fuentes al tanto señalan que en Red Dávila los ingresos que provienen de isapres representan cerca de un 50%, cifra que en el caso de la Clínica Santa María salta al 91%.

En RedSalud también cuentan con un número importante de camas, totalizando 941 en el país, según su memoria de 2022. Las clínicas de la red controlada por ILC, el brazo de inversiones de la Cámara Chilena de la Construcción, registraron un alza del 8,5% en sus ingresos a septiembre, totalizando $ 503.972 millones. Y sus ganancias bajaron un 4,8% a $9.485 millones. Allí, el 44% de sus ingresos provienen de isapres; el 38% es Fonasa; un 2,5% de sus ingresos de particulares, donde también podría haber clientes que pagan directo y luego reembolsan en isapre; y un 15% corresponde a otros clientes, que incluyen mutuales, empresas, instituciones públicas, y convenios, entre otros.

En Indisa, que cuenta con 564 camas en el país, reportaron un alza del 12% en sus ingresos a septiembre, hasta los $160.848 millones. Con esa cifra, superó por primera vez a la Clínica Las Condes. De todas maneras, Indisa registró pérdidas por $ 1.613 millones a septiembre. La compañía ha venido disminuyendo el peso de las isapres en su facturación, pero de todas maneras siguen liderando en el total. Así, por ejemplo, si antes de la pandemia en el ámbito hospitalario Fonasa representaba un 21,5% de los ingresos de Indisa, hoy es un 29%. Y en ambulatorio la diferencia es incluso mayor: Fonasa pasó de representar un 9% antes de la pandemia, a un 20% actualmente. El resto es isapre.

El gerente comercial de Indisa, Claudio García, comenta que esto se produce porque en 2018 y 2019, “uno de cada cuatro chilenos era de isapre. Hoy día es uno de cada seis. En 2024 va a ser uno de cada siete. El crecimiento demográfico que ha tenido Fonasa es muy alto. Bajo esa misma lógica, el peso que va a tener Fonasa sobre los ingresos va a ser incremental. No hay forma de que vaya cayendo, muy por el contrario, va a seguir creciendo”. Además, cree que pospandemia las personas que están en el asegurador público se dieron cuenta que si quieren evitar listas de espera ambulatorias y hospitalarias también pueden asistir a prestadores privados, por el mismo precio, “rompiendo el mito que los prestadores privados no atienden por Fonasa. Muy por el contrario, hoy atendemos al 48% de la población Fonasa”, asegura.

Caso aparte es la Clínica Las Condes, la que, a diferencia de las otras clínicas, ha reducido sus ingresos: cayeron un 24%, hasta $ 149.514 millones al tercer trimestre. A la misma fecha reportaba tener 287 camas disponibles, pero esa cifra era de 345 a fines del año pasado. La compañía informó una pérdida de $3.742 millones. En hospitalizaciones, el 62,5% de sus ingresos proviene de isapres, 8,7% es Fonasa, y 28,6% corresponde a otros. En el ámbito ambulatorio, un 49% es isapre, 13% es Fonasa, y un 37,6%, a otros.

La Red de Salud UC Christus tiene 539 camas en diez establecimientos. De las ventas totales del hospital clínico (434 camas) y San Carlos de Apoquindo (105 camas), el 32% es Fonasa, 61% es isapre, y 7% corresponde a empresas y particulares. El grupo no divulga sus ingresos.

Las deudas

Para ver el impacto inmediato que tendría la caída de las isapres sobre las clínicas, primero hay que ver las cuentas por cobrar en los balances de cada una de ellas. Esta semana, Fitch le bajó la nota a Indisa desde A+ a A, principalmente explicado por menores márgenes, junto con un alto endeudamiento; y mantuvo la observación negativa producto de la incertidumbre que genera la crisis de isapres.

En ese informe, la clasificadora se refirió así a la incertidumbre en el sector salud: “Fitch reconoce la incertidumbre existente y las consecuencias negativas que tendría tanto para las isapres como para los emisores en atenciones de salud si ocurriera un quiebre en el flujo de pago en el sistema de salud producto de los fallos de la Corte Suprema. Las primeras verían impactos fuertes en sus flujos de caja en el período que se defina para la devolución, lo que pondría en riesgo la continuidad de las isapres que se encuentran en una situación financiera más débil. Los prestadores de salud, por su parte, podrían ver un quiebre en la recuperación fluida de las cuentas por cobrar a las isapres, un déficit relevante en sus necesidades de capital de trabajo, un impacto en su posición patrimonial y un efecto de mediano plazo en sus ingresos si la demanda por servicios de salud se impactara”, señaló la clasificadora.

Allí también informó que a septiembre de 2023, Indisa tenía un total de $90.000 millones de cuentas por cobrar y 117 días de cobro. Al mismo tiempo, reportó que la clínica ha reducido la exposición de cuentas por cobrar a isapres, pues bajaron a $34.000 millones a septiembre de 2023, versus los $40.000 millones que tenía un año antes. En términos de liquidez financiera, a septiembre tenía una caja y equivalentes de $13.112 millones, frente a una deuda de corto plazo de $20.697 millones.

En su balance a septiembre, RedSalud reportó el saldo por cobrar a las isapres, pero solo lo que ha sido ya facturado. “Frente al escenario actual de incertidumbre que atraviesan las isapres, existe preocupación por los impactos financieros de esta situación en la continuidad de sus operaciones. Si bien no es posible determinar a esta fecha si el desarrollo de la situación de las isapres afectará la cobrabilidad de las cuentas por cobrar, la administración está dando seguimiento al comportamiento de pago y al cumplimiento con los acuerdos suscritos por las isapres para monitorear este riesgo. Al 30 de septiembre de 2023 y 31 de diciembre de 2022, el saldo por cobrar facturado a dichas instituciones asciende a $14.732 millones y $20.115 millones respectivamente”. En paralelo, reportó un efectivo y equivalentes de $39.642 millones a septiembre.

Por su parte, en sus estados financieros CLC informó que “al 30 de septiembre de 2023 y al 31 de diciembre de 2022, el saldo por cobrar facturado a dichas instituciones (isapres) asciende a $12.434 millones y $11.201 millones, respectivamente”. Además, reportó una caja y equivalentes por $9.528 millones.