Isapres: ¿Es buena opción un plan cerrado o preferente?

A los tradicionales planes de libre elección que ofrecen, las isapres ahora comenzaron a sumar el llamado "control de gasto" mediante planes cerrados o preferentes.

Esto, según varias aseguradoras, con el objetivo de mejorar su gestión a través de una disminución de los costos de su cartera de afiliados y en un contexto en el que el 15% de los usuarios ha recurrido a tribunales para tratar de revertir las alzas de precios de sus planes.

De hecho, la Asociación de Isapres explica que la judicialización está complicando la situación financiera del sector e incluso amenazando su subsistencia, debido a que casi el 8% de los planes está congelado. Es decir, los cotizantes paralizaron el alza de precios mediante recursos de protección. En 2015, el incremento promedió un 4,8%.

De este modo, en el último tiempo el sector comenzó a promover el uso de planes cerrados y preferentes. El primero define una red de prestadores amplia, pero única para la atención de salud de sus afiliados. En el segundo, en cambio, si bien establece convenios con determinadas clínicas y centros de salud para obtener mejores precios, el beneficiario no pierde la libre elección.

b Según Cruz Blanca, el costo de cuatro procedimientos médicos comunes -colecistectomía laparoscópica, hernia del núcleo pulposo, cirugía bariátrica y cataratas- puede llegar a ser hasta un 86% más barato que bajo la modalidad de libre disposición.

Ello, pese a que la diferencia en el valor mensual de los planes no es muy diferente: uno universal de libre elección puede costar 1,45 UF mensual por afiliado, mientras que uno preferente (Be Clever Súper) tiene una prima mensual de 1,44 UF.

Así, por ejemplo, mientras la intervención de una hernia puede tener un copago de $ 1.280.000 bajo la modalidad de libre elección en la Clínica Avansalud, con el plan cerrado un paciente que se atiende en esa misma entidad puede llegar a pagar un tope de $ 350.000, lo que implica un ahorro de 73%.

Con la cirugía bariátrica, el copago tiene un valor de $ 4.817.248 si se realiza bajo el plan universal usado en la simulación, mientras que con el plan de control de gasto el total a pagar llega a los $ 660.000. En este caso, el ahorro es de 86%.

Ambas simulaciones fueron realizadas por la aseguradora en centros médicos con los cuales mantiene convenios.

Una de las primeras aseguradoras en aplicar esta metodología fue Cruz Blanca, que lanzó una línea llamada Be Clever. Este plan, además, cubre las 34 prestaciones más comunes a un costo fijo.

b "Los planes están determinados por la composición del grupo familiar y la cobertura", dice el gerente de Servicio al Cliente de Consalud, Harald Chutney.

Por ello, en un Plan de Salud Administrado -así se llama el programa en Consalud-, mientras un hombre solo puede pagar hasta menos de 1 UF mensual, el precio para un grupo familiar promedio puede ser de 2 UF o más.

La idea, indica, es controlar los gastos de las personas mediante un techo al copago. El Plan Administrado apuesta por eso. "En una intervención quirúrgica de $ 1.500.000, que es una intervención quirúrgica habitual, un plan de salud tradicional cubre, en promedio, un 60%, por lo que se termina pagando un copago de $ 600 mil. En el caso de los planes de seguro administrados, el copago fluctúa entre 5 y 10 UF", dice.

Además, Consalud con su Plan Administrado ofrece un médico de cabecera que determina los exámenes que un paciente puede requerir y establece que los copagos de los procedimientos no superarán 10 UF.

En Vida Tres y Banmédica la apuesta va por el mundo digital, donde pusieron a disposición de sus clientes herramientas virtuales para evaluar y cotizar exámenes y otro tipo de prestaciones.

En Colmena, en tanto, se han implementado los convenios bono costo cero, que bonifican el 100% de las prestaciones de nueve procedimientos, que incluyen radiologías, electrocardiogramas y mamografías. Al igual que en los casos anteriores, se deben realizar en los centros indicados por la aseguradora.

b Los usuarios de isapres se pueden comunicar con las aseguradoras y consultar sobre las características y condiciones de los planes cerrados y preferentes. "Es importante que la gente entienda que funcionan en redes cerradas y que tienen que atenderse en la red que establezca su plan. Son buenas redes, clínicas y centros médicos de buen nivel", recalca Chutney.

b Si se quiere cambiar a un plan cerrado basta con solicitarlo a la isapre respectiva, pedir una cotización y luego iniciar la tramitación formal del cambio de la cobertura. La vigencia comienza al mes subsiguiente del momento en que se realiza el cambio. Ahora, si la aseguradora determina que un interesado tiene una gran operación ad portas o bien si el paciente tiene una condición que la isapre considera de riesgo, es altamente probable que la respuesta a la solicitud se demore más tiempo, porque se someterá a una detalla evaluación.