Han sido meses de negociaciones. El último trimestre del año pasado, las clínicas recibieron una serie de cartas de parte de las isapres. Todas pedían negociar las condiciones de los contratos. Llevaban prácticamente dos años sin poder realizar ajustes en los precios de los planes, lo que sumado a un incremento en los gastos en salud, había impactado fuertemente sus balances. Necesitaban ayuda. La petición fue general: no reajustar las prestaciones por IPC para no golpear más sus balances.

“Por primera vez en la historia, las isapres están tan complicadas que tuvieron que salir abiertamente a renegociar condiciones de precio con los prestadores, un hecho inédito”, resume un alto ejecutivo de una aseguradora.

Hoy la relación entre clínicas e isapres está, por decirlo menos, tensa. Y si bien gran parte de las tratativas están avanzadas, aún hay temas pendientes que amenazan la continuidad, sobre todo, de los planes preferentes. “Este es un sistema que funciona en conjunto y tiene un equilibrio que vemos que es bastante frágil”, sostienen en la industria.

En 2020, las clínicas tuvieron prácticamente el peor año de su historia. A raíz de la pandemia, sus atenciones de otras patologías cayeron 80% en el peak de la crisis del Covid-19. Cada mes eran cerca de $ 245.000 millones menos en ingresos para el sector privado. Al final del día, clínicas como Las Condes o Santa María terminaron con pérdidas superiores a los $ 5.000 millones. “Las personas no se querían acercar a las urgencias”, dicen desde los prestadores.

Las isapres, en tanto, gozaron de abultadas utilidades. La disminución de atenciones hizo que sus gastos cayeran fuertemente, mientras seguía entrando el 7% de cotizaciones individuales al sistema.

Ese año, las clínicas salieron a pedir ayuda. Puntualmente, que las isapres les aceleraran los pagos. “Les pedimos que nos pagaran más rápido, no que nos dieran un monto mayor”, aseguran. “Las isapres adelantaron flujo e hicieron esfuerzos por sostener económicamente a las clínicas cuando lo necesitaban”, apuntalan desde las isapres.

Hoy, más del 60% de los ingresos que reciben las clínicas depende de los pagos que les realizan las isapres. Hay ejemplos como Clínica Las Condes, donde un 70% viene de las aseguradoras. El resto se divide entre Fonasa -en promedio, un 40% de los cotizantes de Fonasa se atienden en el sector privado- y usuarios particulares.

Al revés, el 90% del gasto que realizan las isapres tiene que ver con el pago a las clínicas. Y gran parte de esa torta se deriva a los principales prestadores que son Clínica Las Condes, Clínica Alemana, Santa María, Dávila e Indisa, en la Región Metropolitana. Una porción menor va a temas administrativos y demases. “Es un sistema que está absolutamente integrado. Dependemos unos de los otros porque ninguna de las puntas recibe subsidio estatal”, señalan en el sector.

En 2021, el panorama se dio vuelta. A medida que disminuían los contagios por Covid-19, y subía la tasa de vacunación, las personas activaron aquellas atenciones que venían rezagadas desde el año anterior. Las clínicas se saturaron de pacientes. Y al aumentar el uso de la salud, las isapres tuvieron que empezar a financiar esas atenciones. Desde una aseguradora sostienen que sólo el segundo semestre se atendió a cerca de la mitad de las personas que venían rezagadas del 2020, a lo que se sumaron las atenciones habituales.

Ese panorama se mezcló con la prohibición desde 2020 de elevar los planes de salud. Recién la autoridad autorizó un avance máximo, a partir de junio, del 7,6% en los planes, cuando -indican en la industria- el incremento en la salud durante estos dos años es superior al 26%. Y mientras el sector público aumentó su presupuesto para salud en un 11,7%.

A ello, se sumó una patología adicional: el Covid. En las isapres aseguran que el virus pasó a ser una enfermedad residual que llegó para quedarse y que en períodos de contagios más moderados -alejados de los peaks- representará igualmente entre un 5% y un 6% del gasto; sumado, además, a lo costoso de su tratamiento si una persona empeora. Si una hospitalización promedio cuesta en torno a los $ 3 millones en el sistema privado, una por Covid puede alcanzar los $ 25 millones.

Con todos esos ingredientes, las isapres totalizaron pérdidas históricas en 2021, apalancadas en el aumento del gasto en salud, en el congelamiento de precios y en las licencias médicas que se dispararon de manera inédita. Hoy, el 50% del 7% que se cotiza obligatoriamente va a pagar licencias.

Preliminarmente, los números rojos del sector superaron los $ 137.000 millones. Y fue el turno de ir a pedir ayuda.

“Les pedimos a las clínicas revisar la situación de precio, porque estamos viendo un incremento de frecuencia, sumado a un Covid adicional, contra una no reajustabilidad de nuestros precios que nos tiene muy complicados financieramente”, señalan desde una aseguradora. De otra, agregan: “La situación financiera delicada de las isapres es distinta al pasado, en donde la siniestralidad o la cantidad de prestaciones médicas era el mayor problema, ahora el subsidio por incapacidad laboral es el tema, con un crecimiento desmesurado que está llevando a la industria a una situación de flujo de caja distinto”. Las licencias deben pagarse de manera inmediata a la persona, a diferencia de las prestaciones, donde hay un plazo de 60 días para responder a las clínicas.

Los últimos meses del año pasado, prácticamente todos los gerentes generales de las aseguradoras pidieron reuniones con las clínicas. “Yo fui directamente a todos los prestadores a negociar las condiciones de los contratos, dado que no puedo subir los precios, y esto empieza a traccionar a todo el sistema”, dice el gerente de una isapre.

Actualmente, las isapres mantienen contratos marco con las clínicas que abordan tarifas en un sinfín de patologías, los cuales consideran reajustabilidad de precios por IPC cada cierto tiempo, en unos casos trimestralmente o semestralmente. Quedan generalmente fuera de estos acuerdos los remedios y los insumos -donde las clínicas pueden aplicar el valor que estimen, aunque generalmente hacen una canasta de medicamentos y les aplican IPC- y que representa del orden del 35% del gasto.

Las isapres mantienen dos tipos de planes: de libre elección, donde el afiliado firma con la aseguradora un plan que le permite atenderse libremente en un pool de clínicas; o los llamados planes preferentes, que son cerrados con una clínica y que -en general- se traducen en un valor un 15% inferior por atenderse en ese prestador y no en otro. “Uno tiene pactado un arancel general y uno preferente”, explican en la industria. Y cuando no se alcanza un acuerdo entre las partes, se deja de ofrecer este segundo tipo de planes.

La petición general del sector asegurador a las clínicas fue no aplicar el reajuste por IPC a sus atenciones, es decir, no aplicar el incremento del 7,2% correspondiente a la inflación de 2021. Desde las isapres sostienen, de hecho, que si todos los prestadores activaban esa alza, era altamente probable que varias aseguradoras quebraran antes del alza de precios del 7,6% que las isapres podrán activar desde junio.

En las aseguradoras dicen que algunas clínicas tuvieron más voluntad para negociar, pero con otras el tema ha sido complejo y las conversaciones aún no terminan. Desde las clínicas la visión está dividida: algunas consideran que las isapres tienen motivos para pedir ayuda, mientras que otras estiman que los recursos están y que un alza del 7,2% no se puede no ejecutar. Las negociaciones siguen adelante y las fricciones han tenido consecuencias. De hecho, Colmena no incluyó a Clínica Indisa en su oferta de planes preferentes este mes. “Actualmente, estamos en proceso de negociación con isapre Colmena y, si bien no ha sido fácil, esperamos llegar a un buen acuerdo antes del cierre del mes de marzo”, reconocen desde Indisa. Clínica Alemana ya había cortado su relación con Nueva Masvida. Y Cruz Blanca eliminó la huella Imed a ciertos prestadores más pequeños. Esta última isapre declinó referirse a ese tema.

Desde algunas clínicas existe malestar. Hacen alusión a retiros de dividendos extraordinarios que habrían activado, por ejemplo, Banmédica y Colmena, en instancias en que necesitaban recursos. Fuentes vinculadas a ambas compañías se defienden: en el primer caso, la isapre no hizo retiros si no que fue la matriz, por una lógica diferente de reestructuraciones hacia arriba. Argumentan que la isapre Banmédica capitalizó el 100% de las utilidades y Vida Tres, un 80%, porque había un covenant a mantener. En el caso de Colmena, se hicieron retiros, pero buena parte fueron restituidos por los accionistas.

“Los contratos están escritos, pero pueden ser revisados si las condiciones básales cambian, y en este caso hay un cambio en las condiciones que invitó a las isapres a hacer esta revisión y esto tensiona todo”, dice un ejecutivo de la industria. “Cuando nos sentamos, nadie se imaginaba que la inflación iba a ser tan alta, y con eso empezó a haber más ruido en las negociaciones, porque se transformó en un problema real”, argumenta otro actor.

Y hay un ingrediente adicional: la abultada deuda que han acumulado las isapres con las clínicas. Si bien no existen impagos, el flujo es importante. Hoy supera los $ 600.000 millones, cuando normalmente es menos de la mitad de eso. Tal es así que la garantía que mensualmente deben ingresar las aseguradoras para acreditar que tienen los recursos para saldar los pasivos, cubre del orden de un 40% de lo que deberían recibir las clínicas.

Desde varias isapres reconocen tener deudas algo mayores, lo que se explica básicamente por el incremento de actividad de las clínicas. Que los recintos cubrieran, en los últimos seis meses, el 50% de las atenciones postergadas en pandemia, se tradujo en que las aseguradoras recibieran entre un 20% y un 30% más de programas médicos que debían procesar y revisar, lo que generó un colapso de las capacidades operativas y elevó en dos dígitos el stock de cuentas. “Nosotros en general teníamos un mes o un poco más de cuentas en tránsito -entre liquidación y pago-. Hoy estamos más cerca del mes y medio”, dicen desde una isapre.

Las aseguradoras tienen 60 días para pagarles a las clínicas, un plazo que puede extenderse si requieren más antecedentes. Desde una clínica dicen, molestos, que el día 59, muchas isapres están pidiendo precisar detalles para extender el pago. “Claramente, la relación está tensa, pero al final del día nos necesitamos”, dicen en la industria.

Hoy, del orden de un 80% de las negociaciones entre isapres y clínicas está concluida..., al menos, para la primera parte del año. “Hemos conseguido varias mejoras, aunque continuamos con algunas conversaciones”, explican desde una aseguradora. Lo que ha compensado en algo el temido reajuste por IPC. Por ejemplo, con reducciones de precios parciales en algunos ámbitos, incrementos en otros, compromisos de paquetización, o control de costos en algunas áreas. Tal es el caso del uso en la utilización de ciertas tecnologías. En una isapre dicen que las resonancias magnéticas han subido un 50% en los últimos años. “La idea es encontrar más eficiencias en el sistema”, señalan.

Al final del día, el sentir de las isapres lo resume así un ejecutivo: “No hemos terminado la relación con ningún prestador, lo que no significa que no vayamos a hacerlo. Cuando el mercado se achica y se aprieta en términos de costo, tú trabajas con quien te ofrece las mejores condiciones, y si hay algunos que no están dispuestos a flexibilizarlas, lamentablemente no podemos seguir trabajando juntos”.