La existencia de una serie de prácticas anticompetitivas que han terminado por encarecer los planes y atenciones de los tres millones de usuarios que tiene el sistema privado de salud revelaron al Tribunal de Defensa de la Libre Competencia (TDLC) las asociaciones de isapres y de médicos. En medio del análisis iniciado en diciembre pasado por la Fiscalía Nacional Económica (FNE) sobre cómo regular la relación entre ambas partes, las entidades previsionales y el Colegio Médico coincidieron en la necesidad de una intervención para enfrentar las faltas a la competencia de las que se acusan mutuamente.

La FNE asegura que el problema es grande y viene de lejos. Desde 2004, más del 55% de las personas requeridas por colusión han sido médicos o asociaciones que los agrupan, y a la fecha casi 800 profesionales de ese sector han sido investigados por la situación de la competencia en la salud privada.

La entidad sostiene que la problemática es tan reiterada que ni todos los fallos, ni multas al respecto han logrado revertir el problema. “Se han registrado y se siguen registrando, sobre todo, en regiones distintas de la Metropolitana, casos en los cuales los médicos especialistas, que compiten entre sí, acuerdan los precios para las atenciones de consultas y honorarios médicos en general”, sostuvo en su presentación al TDLC. La FNE reconoce que hay zonas del territorio nacional donde el número de especialistas es muy bajo, por lo que ofrece aceptar acuerdos de precios acotados y vigilados, siempre y cuando beneficien a los consumidores.

El 12 de diciembre pasado, el TDLC instruyó iniciar el análisis para determinar si corresponde regular el mercado de las prestaciones médicas privadas y le pidió a todos los interesados aportar sus antecedentes y opiniones al respecto. Durante el primer trimestre, las isapres y los médicos enviaron sus comentarios. Allí revelaron la conflictiva relación que marca a esta industria.

El Colegio Médico aseguró que las isapres les imponen sus precios, especialmente en la Región Metropolitana, donde manejan grandes centros de atención y que es solo cuestión de tiempo para que eso, que ellos definen como “el modelo metropolitano”, se extienda a todo el país. Las isapres, por su parte, acusaron a los profesionales de coordinarse para establecer el valor de sus consultas o atenciones, incluso saltándose a los centros médicos para negociar directamente con ellas sus ingresos, encareciendo así los costos que pagan los afiliados.

Pidieron que, además de ser regulados, los doctores sean capacitados permanentemente en libre competencia.

En Chile 1,8 millones de personas (1,1 millones de hombres y 738 mil mujeres) pagan mensualmente un plan de salud en el sector privado, que en total asegura a 3 millones. Las isapres con mayor número de beneficiarios son Banmédica (689 mil), Colmena (676 mil), Consalud (583 mil) y Cruz Blanca (558 mil).

La FNE plantea regular las condiciones bajo las cuales dos o más médicos, que compiten entre sí, pueden negociar de manera conjunta sus aranceles con terceros. Propone actualizar cada 5 años estas instrucciones a fin de acoplarse a los cambios que experimente el mercado, dados los 3 años que en promedio tarda la formación de un especialista y el momento que vive el sistema. Tanto los médicos como las isapres se manifestaron de acuerdo con esta medida.

Actualmente, el sistema atraviesa una seria crisis financiera provocada por millonarias deudas y tarifas que no han podido ser reajustadas en la misma proporción de sus alzas de costos, elemento que las isapres piden tener en cuenta en caso de que finalmente se regule la relación con los profesionales, como busca la FNE.

Regular el mercado es importante para la entidad antimonopolios, porque la mayoría de los planes de salud que se venden en Chile consideran el uso de prestadores preferentes (ver recuadro) o de libre elección, es decir, aquellos donde una isapre y un especialista se deben sentar a negociar precios.

Isapre Consalud destaca que el 63,4% de los 56.222 planes de salud vigentes en todo el sistema a enero de 2022 consideran programas con prestador preferente y un 34,8% a libre elección. Solo en su caso, un 45% de sus planes corresponde a prestador preferente, un 47,9% a libre elección y un 7,2% a planes cerrados.

Datos del Registro Nacional de Prestadores indican que existen 56 mil médicos inscritos para negociar con las isapres. Algo más de la mitad son especialistas. “El proceso de formación de un especialista tarda alrededor de 3 años para quien ya cuenta con el título de Médico Cirujano. Ello es una limitante en el corto plazo a la entrada y a la expansión del universo de especialistas”, dice la FNE.

La situación de los profesionales que ejercen su actividad en la salud privada es cada vez más precaria, según el Colegio Médico. En su informe al TDLC, describen un escenario de escaso poder de negociación frente a las isapres y reconocen la existencia de problemas de competencia en el sector.

A través de sus abogados, Adelio Misseroni y Patricia Núñez, la organización médica sostuvo que “el mundo médico en el sector privado, principalmente a partir de la creación del sistema de isapre, ha visto un impacto en su relación con el paciente” y que la posición de negociación con las firmas privadas de salud es “asimétrica”, dado el poder de las aseguradoras.

Reconocen que los médicos se han unido para negociar en algunos casos, lo que demostró una mayor eficacia o una bien ganada legitimidad al interior del mundo médico, “pero también, de buena fe, según nuestra comprensión, una o más desviaciones según las normas de protección de la libre competencia o derechamente un alejamiento o colisión con estas”.

Según el gremio médico, uno de los principales problemas de competencia en el sector es la preferencia de las isapre por los centros médicos ligados a su propiedad. Reclaman que a cambio de arriendos de consultas o prestación de servicios, imponen a los médicos sus aranceles “como parte integrante de los contratos, la inmensa mayoría de simple adhesión, transformando en inexistente la posibilidad de negociación de los médicos que ejercen privadamente la profesión”. Y acusan que esta práctica, según ellos tan usual en Santiago, se está ampliando a todo el país.

También se quejan de que la normativa entrega a las aseguradoras un amplio poder de mercado al permitirles rechazar cualquier tipo de convenio con prestadores de salud, individuales o institucionales, sin expresión de causa. Tampoco se les exige contratar estos servicios por oferta pública.

En su escrito, el colegio profesional pone el foco en las regiones, donde la oferta de médicos especialistas es menor que en Santiago, por lo que apoya la idea de la FNE de establecer parámetros para que en esos casos los profesionales sí puedan negociar sus honorarios con las isapres. “Ante la necesidad de interlocutar con una empresa de seguros de salud para poder brindar su trabajo profesional a las personas, aparece con sentido, al igual que la búsqueda de acuerdos directos (o, si se quiere individuales), también la organización en entidades de médicos”, sostiene.

Es una de las ideas más controvertidas del intento de la FNE por regular el mercado de las prestaciones médicas. La entidad busca fijar parámetros y criterios bajo los cuales podría aceptar que los médicos especialistas acuerden su actuación conjunta, pero siempre y cuando sea una excepción producida por las condiciones de mercado. “Por regla general, los médicos prestadores de salud deben negociar en forma individual los aranceles o precios a los que ofrecen sus servicios”, advierte la FNE. Pero admite que la escasez de especialistas es un problema que afecta tanto a la salud pública como a la privada.

Basándose en la experiencia de Estados Unidos, Irlanda y Australia, la FNE propuso establecer como lineamiento básico para aceptar que los médicos negocien sus honorarios conjuntamente, que estos sean capaces de demostrar que las eficiencias de la negociación en bloque superan los riesgos para la competencia, que compartan los riesgos financieros “o por otros mecanismos que aseguren que los médicos cooperarán en forma efectiva para la contención de los costos y en la mejora de la calidad”. Además, plantea como requisitos para aceptar una negociación conjunta con las isapre que la unión de dos o más médicos sea equivalente a una concentración del 30% del mercado una zona geográfica determinada.

El Colegio Médico se manifestó de acuerdo con ello y pidió mantener los criterios para la determinación de aranceles de referencia de las prestaciones médicas, basados en los costos históricos.

En su contestación, la Asociación de Isapres pidió rebajar ese umbral de concentración al 20% y de paso, le recordaron a la FNE que, precisamente, el 23 de febrero Estados Unidos anunció el retiro de las regulaciones al respecto porque en la práctica habían sido “demasiado permisivas” y no cumplirían con su finalidad original de proteger a los consumidores o usuarios de la industria de salud. “De establecerse excepciones demasiado permisivas o cuyo alcance sea susceptible de interpretación, se arriesga a permitir mayor incertidumbre en el mercado y propiciar la búsqueda de acuerdos anticompetitivos que se refugien en dichas excepciones o zonas de seguridad. El riesgo recién descrito se ve incrementado en un mercado como este que se ve enfrentado actualmente a una gran inseguridad respecto de su futuro y en donde, en atención a las nuevas tecnologías y actualizaciones en la prestación de los servicios, cualquier regulación puede quedar activamente atrasada tal como ocurrió en la experiencia de Estados Unidos”, se lee en el escrito del abogado Matías Avendaño, de la entidad gremial.

Isapre Consalud fue más allá: “Es importante tener en consideración que los prestadores médicos tienen una formación en atenciones de salud, no en economía. La definición de mercado relevante geográfico y de producto es compleja, y la participación de mercado podría no ser fácil de medir”.

Cruz Blanca, la isapre controlada por la inglesa Bupa, enfatizó “la importancia de autorizar, por cierto, bajo ciertas condiciones, la negociación y fijación conjunta de aranceles por parte de prestadores en salud privada”. La firma dijo que llegaba a esta conclusión después de haber intervenido en más de una docena de casos respecto de ocho investigaciones iniciadas por la FNE por el potencial anticompetitivo que podrían llegar a tener las negociaciones y la ejecución de convenios entre prestadores médicos e isapres.

“Consalud reitera que coincide con lo planteado por la FNE respecto de la regla general de que los médicos prestadores deben negociar en forma individual los aranceles o precios a los cuales ofrecen sus servicios, pero considera que, en caso de establecerse excepciones a lo anterior, esto debe ser siempre resguardando la competencia y el beneficio de los pacientes”, sostuvo, por su parte, la isapre controlada por la Cámara Chilena de la Construcción, que reveló una serie de conflictos en su relación con los médicos. “Se han registrado y se siguen registrando, sobre todo en regiones distintas de la Región Metropolitana de Santiago, casos en los cuales los médicos especialistas, que compiten entre sí, acuerdan los precios para las atenciones de consultas y honorarios médicos en general”, reveló.

La firma explicó que en base a esos acuerdos, los médicos luego suscriben convenios con las distintas isapres, que después terminan en alzas de precios, la disminución de la cobertura que reciben los cotizantes proporcionalmente por medio de su seguro o plan de salud y, eventualmente, un deterioro en la calidad de las prestaciones. Añadió que, de acuerdo a su experiencia, no es inusual que los médicos se coludan en grupos de médicos, por ejemplo, según especialidad médica, con mayor frecuencia en regiones, y aseveró que el rol de algunas asociaciones gremiales o grupos de prestadores individuales en las negociaciones con las isapres “puede afectar la competencia y perjudicar a los beneficiarios”.

Consalud pidió además que la FNE genere un programa de cumplimiento en libre competencia para las 25 asociaciones gremiales que agrupan a los médicos que ejercen en el sector privado, que incluya capacitación y asesoría constante, así como canales de consulta y denuncia. Una solicitud similar para sus afiliados hizo el Colegio Médico.

En su solicitud al TDLC, la FNE destacó las particularidades de este mercado que pide regular. Principalmente, porque se trata de una industria donde el precio no siempre lo determina la elección de un especialista, ya que inciden factores como la confianza o reputación del profesional. Por lo mismo reconoce que no existen sustitutos cercanos: un médico solo enfrenta la competencia directa de agentes de su misma especialidad.

Otra característica de este mercado es que al momento de contratar servicios médicos, los afiliados suelen inclinarse por quienes están en el convenio de su plan. Por ello, la FNE está tan atenta a lo que pase con los prestadores preferentes.

Bajo esta modalidad, las isapres cubren las prestaciones de salud a través de un determinado profesional o centro médico individualizado, entregándole al afiliado una mayor bonificación o menor copago por su uso.

En caso de que la isapre no posea un convenio con el prestador, éste establece el precio libremente y la aseguradora entrega la cobertura, mediante reembolso y demás condiciones establecidas en el plan.

El valor de las prestaciones se calcula según el precio base de la consulta que cobra el profesional en pesos o UF. Para los procedimientos, al valor de la consulta se le suma un factor que entrega el Arancel Fonasa para la Modalidad Libre Elección (MLE).