El rebrote de las enfermedades que iban en retirada

Tenían que hacer algo para que la situación no empeorara, así que las autoridades de la Facultad de Medicina de la Universidad Austral (UACH) decidieron que ninguno de sus alumnos realizaría pasantías en el Hospital de Valdivia por al menos un par de semanas. Era necesario. Tenían que protegerlos a ellos y también a sus pacientes.

Por esos días, a fines de octubre pasado, en la escuela ya tenían notificados 17 estudiantes contagiados con parotiditis, una enfermedad viral altamente contagiosa -más conocida como paperas- y varios más comenzaban a padecer los mismos síntomas. Las glándulas salivales inflamadas y fuertes cuadros febriles.

Ya había pasado en Osorno hacía poco y supuestamente los iban a vacunar para que no sucediera en Valdivia. Pero no lo hicieron a tiempo. Para ese mes, la Región de Los Ríos ya registraba 483 casos de parotiditis, 13 veces más que en 2017. Y no solo ahí estaba ocurriendo. En Los Lagos ya había 17 veces más casos que el año anterior, y en Aysén se habían multiplicado por 24. Según el último boletín epidemiológico trimestral que el Ministerio de Salud (Minsal) publicó con datos a septiembre de 2018, en lo que iba del año más de 11.800 personas habían contraído la enfermedad y se repartían por todas las regiones del país.

La cifra era impactante. Desde que en 1990 se incluyó la vacuna contra las paperas en el Programa Nacional de Inmunización (PNI), su tasa de incidencia bajó gradualmente de 196 a cinco casos por cada 100 mil habitantes. Una disminución que se consolidó cuando el año 2000 se lanzó un programa de seguimiento y se empezó a aplicar la vacuna tres vírica a niños de uno y siete años, que además de proteger contra la parotiditis, también lo hace contra el sarampión y la rubéola. Pero en 2015 partió un nuevo brote que el año pasado se disparó. El mismo boletín lo indica: nunca en los últimos 25 años habían sido tantos los contagios como ahora.

Los últimos datos dan cuenta de que por cada 100 mil personas hay 64 casos.

"Si bien el brote ha sido largo, es población vacunada, por lo que han sido, en general, casos bastante leves. Ese fue el beneficio de la vacuna. Pero, lamentablemente, no existe otra que asegure que nunca más en la vida les vaya a dar parotiditis. Lo que se hizo al final fue postergar una enfermedad de la niñez a una etapa de adulto joven", explica el infectólogo del Instituto de Medicina de la UACH, Mario Calvo.

No es la única enfermedad que ya iba en retirada y que en los últimos años ha mostrado un repunte en el sistema de salud chileno. La tuberculosis, que según la OMS es una de las 10 principales causas de muerte en el mundo, se había mantenido estable hasta que en 2015 comenzó de nuevo a aumentar. Junto al VIH, que ha registrado un incremento de 133% desde 2010, se han disparado las notificaciones de sífilis y gonorrea. Y aunque el año pasado bajó algo la incidencia de la hepatitis A respecto de 2017, sigue siendo el triple de lo que se esperaba a partir de los datos del quinquenio previo.

Casos de sarampión en Chile no se habían visto desde 2015, y ya para mediados de enero se contaban 26 confirmados en los últimos tres meses, más del doble que la vez anterior. Y también se registraron en 2018 al menos 35 casos de cólera, que si bien correspondió a una cepa no peligrosa, ha sido la mayor cifra de contagios de los últimos seis años.

¿Qué ha sucedido? Varios especialistas consultados por Reportajes coinciden en que son distintos los factores en juego y que cada enfermedad tiene elementos propios que la han hecho prevalecer, y que no tendrían nada que ver con los movimientos antivacunas que, al menos en Chile, no han logrado aún articularse ni tomar fuerza.

Algunos tienen que ver con el ciclo de inmunización y vacunas que pierden efectividad con el tiempo. Otros se relacionan a los cambios en la población, el aumento de la migración y a brechas en los programas internacionales de vacunación. También al descuido en el comportamiento sexual y la falta de políticas públicas focalizadas y efectivas en esa materia, a las condiciones de extrema vulnerabilidad que viven ciertos grupos de riesgo e incluso a la creencia errada de que ciertas patologías han sido erradicadas, cuando no es así.

No es un fenómeno local, sino que en muchos casos, a nivel global. Todo lo anterior ha incidido en que en los centros de salud a lo largo del país hoy se estén aplicando diagnósticos y tratamientos que las nuevas generaciones de médicos y de otros profesionales de la salud solo habían visto en libros, muchos de ellos ya guardados y sin uso en los estantes.

El primer caso de sarampión que llegó a fines de noviembre al Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) fue un pequeño niño venezolano con un cuadro demasiado común como para sospechar de una enfermedad ya erradicada en Chile: un poco de fiebre y algunos problemas en la garganta.

Venía llegando con su madre de Venezuela vía terrestre, en un bus desde Arica, y como no parecía ser grave, tras la consulta de urgencia lo enviaron a casa. Volvió al día siguiente. Seguía con fiebre, ahora más alta, y tenía los ojos rojos y manchas del mismo color en la piel.

"Por suerte, la pediatra que lo atendió tenía unos años de experiencia y notó que se parecía mucho al sarampión. Vio los síntomas, el origen del paciente e hizo de inmediato la conexión. Y todo fluyó, aunque siempre es sorpresivo ver algo que no se observa en mucho tiempo. El problema es que ese primer día que vino y no tenía todo el cuadro clínico, estuvo en la sala de espera con muchos otros niños, todos menores de un año, y esos son los que empezaron a caer a los 14 o 21 días después", cuenta el jefe de infecciones intrahospitalarias del HCSBA y presidente de la Sociedad Chilena de Infectología, Luis Delpiano.

Los primeros casos registrados fueron el de ese niño y el de una mujer colombiana que llegó por avión por esos mismos días. De ahí cayeron enfermas al menos otras 24 personas, la mayoría lactantes que aún no habían sido vacunados.

Como el brote de sarampión partió en el extranjero -en América y Europa-, y en Chile las paperas se expandían principalmente entre adultos de 20 a 24 años, ya entonces el Minsal tenía planeado invertir unos $ 1.800 millones para una campaña de vacunación tres vírica gratuita que cubriera a esa población de alto riesgo a partir de enero. Son 1,3 millones de jóvenes que, si bien fueron vacunados en su niñez, requieren ahora una dosis de reforzamiento ante la pérdida de eficacia con el tiempo.

A la fecha, menos de la mitad de los que deberían vacunarse lo ha hecho.

Una cicatriz en el brazo. Es la marca de la primera vacuna que reciben los niños al nacer: la BCG, que crea anticuerpos para prevenir la tuberculosis. Desde 1949 que se aplica obligatoriamente en Chile, y con el tiempo se logró bajar tanto su incidencia, que muchos creyeron que estaba eliminada. Y ese es el principal error que, de acuerdo a un estudio realizado en el Hospital San Juan de Dios en 2015, ha cometido la comunidad médica en Chile y que ha incidido en el aumento de los casos a partir de ese año.

"El error más común y grave, posiblemente sea el de creer que la tuberculosis está erradicada, porque si creemos que ya no existe, no la buscaremos y dejaremos casos sin diagnosticar, manteniendo los reservorios que transmiten la enfermedad", dice el estudio.

Se esperaba que en 2010 se llegara a la tasa de 10 casos por cada 100 mil personas, y así cumplir la meta de "eliminación avanzada" propuesta por la OMS. Pero no se logró. El mínimo nacional fue en 2014, cuando se registraron 12 casos por cada 100 mil habitantes. De ahí empezó de nuevo a subir y los últimos datos disponibles, a diciembre de 2017, revelan que ya son casi 15 los nuevos casos anuales en ese mismo universo.

"Si nos comparamos con otros países, tenemos una incidencia muy baja, pero si lo hacemos con nosotros mismos, estamos fallando. No hemos logrado bajar la letalidad de la enfermedad y los casos, en vez de disminuir, ahora son más", dice el jefe de enfermedades broncopulmonares del HCSBA y asesor ministerial en materia de tuberculosis, Carlos Peña.

La enfermedad es curable, aunque de muy fácil transmisión, y puede ser mortal. Peña asegura que el 10% de quienes lo contraen muere. Por eso, dice que a cualquiera que lleve más de dos semanas con tos, se le debiera hacer una baciloscopía para detectar la enfermedad. Y ahí hay otros dos errores señalados en el estudio: se efectúan muy pocos de esos exámenes ni se suele hacer un trabajo directo y focalizado para detectar casos de contagio por contacto en la población de mayor riesgo. Entre ellos, adultos mayores (21%), extranjeros (16%), alcohólicos (11%) y drogadictos (10%), contagiados con VIH (10%) y diabéticos (7%).

Si se suma esta situación con la del aumento explosivo del VIH, la mezcla es peligrosa: la tuberculosis deteriora aún más su estado inmunológico y es la principal causa de muerte infecciosa en ese tipo de pacientes. Los motivos de ambos aumentos no tienen nada que ver entre sí, pues la mayoría de los expertos señalan que si el virus del sida se expandió, no tiene que ver con los migrantes -como señaló hace un mes el ministro de Salud, Emilio Santelices- ni es un brote introducido.

"Hay una mezcla de factores en el rebrote de estas enfermedades. Las de transmisión sexual (ETS)son conocidas y tienen que ver con el poco cuidado de las personas y la falta de impacto de políticas públicas, pues los programas de detección no están llegando a quienes deberían llegar. Un elemento es la migración, pero hay muchos más, y los datos revelan que no se puede culpar a los de afuera cuando no se ve lo que ya está instalado en el país y que no ha mostrado un descenso significativo", dice Delpiano.

Prueba de ello es lo que ha pasado con la sífilis y la gonorrea, dos enfermedades que sirven como barómetro para la epidemiología de transmisión sexual. La primera ha ido en un aumento progresivo y continuo desde 2008, pasando de 19 a más de 32 notificaciones por cada 100 mil habitantes. Muy similar a la segunda, que creció de seis a 15 casos por cada 100 mil personas.

"Hace años vimos que esas dos enfermedades aumentaban, y se podía prever que así mismo ocurriría con el VIH. Pero nunca se les dio prioridad en los programas y políticas públicas", asegura el infectólogo Mario Calvo.

Varios de los consultados por Reportajes señalan que a pesar del incremento en muchas de estas patologías, el sistema de vigilancia epidemiológica del Minsal funciona y ha permitido reaccionar y mantener a raya los brotes.

"Los brotes tienen ciclos y los sistemas de vigilancia tienen como objetivo generar alertas, tanto a nivel nacional como internacional. Conociendo lo que pasa en el escenario internacional, podemos prepararnos para reaccionar lo más rápido posible cuando se detecta un brote. Lo importante es estar preparados y tener un eficiente equipo de respuesta para lograr contenerlo", dice Solana Terrazas, jefa de la división de Planificación Sanitaria de la Subsecretaría de Salud.

A los planes extraordinarios de vacunación, el ministerio pretende sumar capacitaciones al personal médico para abordar patologías importadas. Así lo anunció el subsecretario de Redes Asistenciales, Luis Castillo, a fines de febrero, cuando manifestó su "preocupación por la aparición de enfermedades que estaban olvidadas y que incluso ya no se enseñan en las carreras médicas".