Reforma a isapres creará institución para gestionar las licencias médicas

El proyecto de reforma a las isapres que está elaborando el gobierno -y que sería presentada en enero al Congreso- incluye un nuevo elemento: crear una institucionalidad independiente para la gestión y aprobación de las licencias médicas.

Así lo adelantó ayer el ministro de Salud, Emilio Santelices, ante la Comisión de Salud del Senado, donde expuso algunos lineamientos de la iniciativa, que considera como base un plan de salud universal y un fondo de compensación de riesgos entre las isapres, que distribuirá los recursos entre las distintas carteras, dependiendo de la carga de enfermedad de cada una.

En ese contexto, el titular de Salud explicó que las licencias médicas quedarían fuera de este modelo, para que sean únicamente los gastos asociados a las prestaciones de saludlos que se compensen al interior del sistema.

"El subsidio de Incapacidad Laboral irá por otro carril. Esta compensación de riesgo de la cual se ha hablado se realiza sobre los costos sanitarios, porque tiene otra lógica, y meterlo al mismo saco es una variable exógena que no contribuye, por el contrario, dificulta todo el proceso", indicó Santelices, agregando que "entonces se propone desagregarlo en una institucionalidad separada para el manejo de la cotización de ese subsidio".

Así, una parte de la cotización de salud se destinaría a un fondo distinto, gestionado por la nueva institucionalidad, para el financiamiento de los permisos. La idea es que este organismo, que tendría independencia de los seguros de salud, esté a cargo de analizar clínicamente las licencias médicas y resolver su aprobación o rechazo, potestad que hoy recae en las isapres, que al mismo tiempo resuelven -a través de sus contralorías- y pagan o niegan el subsidio, que equivale a la remuneración que percibe cada cotizante.

La propuesta de sacar a las isapres de la gestión de las licencias médicas cuenta con amplio consenso. Ello, principalmente por la disparidad en las tasas de aprobación y rechazo de los permisos que existe entre las aseguradoras privadas y Fonasa, sumado a las dudas que genera el rol de las isapres, que actúan como juez y parte.

De hecho, según datos de la Superintendencia de Seguridad Social, del total de licencias médicas que en 2017 tramitaron las isapres, el 15,2% fueron rechazadas, con los diagnósticos de trastornos mentales y de enfermedades osteomusculares liderando las negativas. Mientras, los permisos denegados por Fonasa alcanzaron el 5,2% en el mismo periodo.

"Hemos visto cómo los pacientes se quejan porque les rechazan las licencias en isapres de forma injustificada, entonces, que la administración esté en un organismo independiente que recaude estos dineros y pueda mejorar la gestión, podría ser beneficioso. Hoy son jueces y parte, porque las oficinas de gestión reciben las licencias, las evalúan y las autorizan o rechazan, entonces, siempre va a existir una visión de tratar de restringir las licencias y queda la sensación de que no hay criterios sanitarios, sino más bien economicistas frente a esa decisión", explicó José Miguel Bernoucci, secretario nacional del Colegio Médico.

Al respecto, el presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, replicó que las aseguradoras "no somos juez y parte, eso es una posverdad, porque en el sistema hay un árbitro que es Compin y sobre ese hay otro, que es la Superintendencia de Seguridad Social. Las isapres no actúan por cuenta propia y hay sanciones para los médicos fiscalizadores que actúan de forma arbitraria. Hay muchas opciones para reclamar una licencia, más incluso que en Fonasa". Con todo, respaldó que sea un ente externo el que gestione los permisos: nosotros apoyamos que haya un seguro diferente, especializado en los subsidios de incapacidad laboral, entre Fonasa, isapres y las mutuales. Nos parece excelente, porque de lo contrario no podría funcionar el Fondo de Compensación de Riesgos".

A su vez, el académico de la U. Andrés Bello, Héctor Sánchez, explicó que la primera comisión de expertos convocada en 2010 para idear cambios al sistema isapre propuso dejar las licencias médicas en manos de un ente externo: "Se acordó separar absolutamente el manejo de las licencias médicas del manejo del gasto médico, porque la licencia es un beneficio económico que debe ser equitativo en términos de cómo se gestiona y en los criterios, que hoy son dispares para Fonasa y las isapres. Es fundamental que se cree un organismo técnico, público y no necesariamente estatal, con pautas muy claras de aprobación o rechazo de los permisos".

Sánchez dice que este organismo independiente debiera operar para Fonasa y las isapres, centrándose en el manejo de "las licencias médicas, con incentivos claros y control social, que evite los vasos comunicantes en ambos seguros, que cuando suben las licencias bajan los beneficios de salud y sube el gasto público".

El proyecto de reforma a las isapres propone un plan universal con tarifa variable y deducibles a elección del afiliado, además de un seguro catastrófico o "stop loss". Ayer, la Comisión de Salud comenzó a tramitar una iniciativa similar presentada en el primer gobierno de Sebastián Piñera y sobre la cual el Ejecutivo presentará una indicación sustitutiva.