El plan del gobierno para cambiar el modelo de negocio en la salud

La reforma a la salud que prepara el gobierno no solo busca perfeccionar las asimetrías y discriminaciones que presenta hoy en día el sistema de salud privado del país, sino que también abarcará una reestructuración completa a cómo funcionan actualmente Fonasa y la Subsecretaría de Redes Asistenciales, transformando estos últimos en organismos descentralizados e independientes del Ministerio de Salud.

La columna vertebral de los cambios que se propondrán apuntan a incluir una mayor competencia entre las isapres, cambiando el modelo de negocios y ejerciendo un mayor control sobre las alzas de los planes, fijando asimismo un plan básico para todos quienes coticen en el sector privado. Todo esto en medio del debate que generaron las ganancias que obtuvieron en el primer trimestre, que llegaron a $ 34.196 millones, la mitad de las utilidades de todo el año pasado.

Mayor control en el alza de los planes de salud

El costo de los planes de salud y sus respectivos reajustes anuales sin una debida justificación están en la mira del gobierno.

Para ello, el Ejecutivo tiene considerado establecer un mecanismo transparente, como un observatorio, para monitorear las tarifas de planes y comprobar que las alzas y ajustes tengan un respaldo, que se justifiquen.

La idea sería ajustar los planes de las isapres de acuerdo al real uso y necesidad de quien lo paga. Para ello se contempla una evaluación año a año, proceso que será administrado por la Superintendencia de Salud.

Fin a las diferencias

Otro de los ejes centrales de lo que será la reforma al sistema de salud apunta a terminar con las diferencias entre hombres y mujeres, por edad, así como la eliminación de las preexistencias.

De esta manera se pretende iniciar una reforma gradual de los esquemas de seguros de salud, para avanzar a uno no fragmentado, que garantice accesibilidad, competencia y transparencia. Así, de acuerdo al plan de salud del gobierno, el objetivo de este cambio es que las personas puedan acceder a un seguro de salud que les otorgue protección financiera y certidumbre respecto de los montos a pagar de su bolsillo.

En este punto, se ofrecerá un plan básico universal como piso mínimo, el cual, dependiendo de las necesidades de cada persona, podrá optar por un plan con una prima baja, pero un deducible alto o bien una prima alta, pero deducible bajo. Por ejemplo, explican en el gobierno, los jóvenes podrían comprar un plan con una prima baja, ya que es probable que se ocupe poco, pero con un deducible alto. De esta manera, se estaría eliminando el copago y se pasa a un sistema de deducible. Para las personas que entren recién al sistema es probable que los planes tengan un menor costo.

Factor solidario

En cuanto al financiamiento, se estudiarán dos posibles propuestas, en todas ellas con un grado de solidaridad. La primera considera una prima plana por persona (prima comunitaria) y pagada directamente por las personas a las aseguradoras. Esto considera solidaridad implícita desde personas sanas a enfermos, jóvenes a adultos mayores y familias de más integrantes a las de menos integrantes.

La segunda alternativa establece una prima que incluye el 7% más una diferencia según riesgo. Esto en el gobierno lo catalogan como solidaridad explícita desde los más ricos a los más pobres, enfermos a sanos y jóvenes a adultos mayores. Todo esto irá a un fondo interisapres, el cual será administrado por las mismas isapres en un formato similar al que existe hoy para los Planes de Garantías Explícitas (GES). Con este fondo se financiará la rebaja en los planes de las mujeres, por eso en el gobierno señalan que no es evidente que todos los planes de los hombres suban de precio para compensar esta reducción en las mujeres.

El propósito del Ejecutivo es que los aseguradores se hagan cargo de sus beneficiarios, comprando de "manera inteligente" en su nombre y utilizando métodos de pago a prestadores que compren soluciones de salud, que promuevan la eficiencia y que compartan el riesgo financiero con ellos, promoviendo la prevención y promoción de salud en orden a contener costos. Ello requiere en el corto plazo, por una parte, adecuar el esquema de seguros privados y, por otra parte, el seguro estatal. Así, en el mediano y largo plazo se evaluará el término de la fragmentación de los esquemas estatales y privados. Además, se evaluará la participación de otras entidades que ofrecen seguros en el esquema de seguros de salud común obligatorio planteado, para fomentar la competencia.

Subsidio de incapacidad laboral y licencias médicas

Dentro del plan de salud, el gobierno incluirá una separación del subsidio de incapacidad laboral y de licencias médicas, modernizando su administración para facilitar la fiscalización.

Para el caso de la administración de seguros de incapacidad laboral, los ejes centrales de la iniciativa proponen en una primera etapa que las aseguradoras sigan administrando los subsidios de incapacidad laboral asociados a las licencias médicas, pero por separado del plan de salud. Su costo se determinará como proporción del sueldo imponible del afiliado, por cada aseguradora. Es un beneficio solo para trabajadores. Su contabilidad se deberá llevar de manera independiente a la del plan universal de salud. En una segunda etapa se debe evaluar su funcionamiento y, según ello, analizar cambios.

También se incluirá la separación de las funciones de las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin). De esta manera, Fonasa debe tener su propia contraloría médica y, a la vez, deberá existir una entidad que actúe como segunda instancia ante apelaciones por rechazos de las licencias médicas, tanto de afiliados de isapres como de Fonasa.

Los plazos que maneja el gobierno para sacar adelante esta reforma al sistema de salud es de cuatro a seis años. Como punto de partida se plantea evaluar una indicación sustitutiva al proyecto de ley actualmente en discusión en el Congreso.

Cambio en el modelo de Fonasa y redes asistenciales

En la reforma a la salud, el gobierno pretende también hacer cambios de forma y fondo a la actual estructura de Fonasa. En primer término, se harán cambios en la gobernanza, estableciendo un directorio técnico compuesto por cinco integrantes. Este, a su vez, designará y removerá al director nacional de Fonasa. Al interior del gobierno no está claro todavía cuál será el método de definición del directorio, pero se está trabajando bajo la lógica del Sistema de Alta Dirección Pública. Dentro del cronograma de la reforma se incluyen modificaciones en la normativa respecto de sus funciones, entre las cuales destaca el eliminar la función de "financiar hospitales", que está en la ley, explicitando que solo deba financiar prestaciones de sus beneficiarios. Además, deberá definir el método de pago y condiciones de contrato con prestadores libremente, ajustándose a su presupuesto y canalizando todos los recursos asociados al financiamiento del plan de salud a través de cotizaciones más subsidios del Estado.

Dentro de los cambios se considera pasar también desde la lógica de un fondo a una de seguro. Para lograrlo, Fonasa debe utilizar contratos y mecanismos de transferencia de recursos a los prestadores que promuevan dichos objetivos. Dado que estas son decisiones técnicas, es fundamental que Fonasa pueda tener un proceso de toma de decisiones independiente del Ministerio de Salud. Todo esto requiere cambios legales.

La reforma también incluye transformar a la Subsecretaría de Redes Asistenciales en una entidad independiente, técnica y con mirada de largo plazo. De esta manera dejará de depender jerárquicamente del Ministerio de Salud. En términos concretos, se propone un directorio técnico con expertos en el área, el cual deberá ser elegido por un mecanismo que asegure estabilidad. Ahí una de las alternativas es que sea por Sistema de Alta Dirección Pública y ratificado por el Senado. El objetivo de este cambio es que las personas más preparadas estén a cargo, y con un foco único y claro: mejorar la atención de los usuarios.

De ahí que su función principal sea monitorear el funcionamiento de la red de prestadores estatales (no municipales) y velar por los intereses del Estado central, dueño de estos establecimientos.