El plan de las isapres para enfrentar su talón de Aquiles

No es primera vez que las isapres trabajan para diseñar un plan que les permita garantizar la movilidad de todos sus afiliados dentro del sistema privado, pero hoy la urgencia es diferente. Varios actores de la industria admiten que es altamente probable que sean protagonistas de una profunda reforma durante el próximo gobierno, independientemente de quién lo lidere.

Pese a que en la industria esperan que se impulse un cambio que apunte primero al sistema público de salud -un 70% de la población está afiliada a Fonasa-, reconocen que es casi imposible que las isapres no sean incluidas en el paquete.

Adelantándose a ello, en junio del año pasado, la Asociación de Isapres encargó al ex superintendente de Isapres, Alejandro Ferreiro, quien participó de la solución de la cobertura de enfermedades catastróficas (CAEC), y al asesor del gremio, Ricardo Bitrán, un modelo que, en base a la autorregulación, permitiera el fin de la cautividad de los afiliados con enfermedades crónicas, catastróficas o de alto riesgo, situación que afectaría al 40% de los beneficiarios y que se incrementa al considerar a afiliados sobre 55 años, que son más riesgosos de asegurar.

Este objetivo era un gran desafío, porque tenían que generar un sistema que permitiera la libre movilidad de afiliados que tienen más de 60 mil tipos de planes vigentes, según cifras de la Superintendencia de Salud, lo que requiere la elaboración de un mecanismo muy robusto. En diciembre, Ferreiro y Bitrán expusieron al presidente de la Asociación, Rafael Caviedes, y el gerente de estudios, Gonzalo Simón, un sistema que cumplía con esos requisitos.

No fue fácil, revelan quienes conocen el proceso, porque el modelo debía estar estructurado de forma tal que actuara como un seguro, para respetar el marco legal vigente. Con todo, su funcionamiento considera que las isapres paguen una prima por afiliado, la que se enteraría en el Fondo de Compensación por Riesgo. Los recursos serían gestionados por una cámara de compensación, rol que sería ejercido por una aseguradora no relacionada al sector salud, la que estaría encargada del proceso de pago entre isapres.

Todo indicaba que estaban listos para remecer el mercado. No era menor poder anunciar un mecanismo que acabaría con la cautividad, uno de los talones de Aquiles del sistema. Un ejecutivo explica que esto no solo permitiría que todos los afiliados pudieran elegir en qué isapre estar, potenciando la competencia, sino que también entregaba un argumento para combatir la judicialización del ajuste de precios: nadie estaría obligado a aceptar un alza, porque siempre podría cambiarse a una isapre con mejores condiciones.

Pero algo hizo que el gremio optara por pisar el freno. Primero se les pidió a los expertos que hicieran varias simulaciones extras para asegurar la robustez del modelo. Una vez entregado el requerimiento, el gremio les pidió que olvidaran la idea de incluir todas las patologías y solo consideraran las 80 coberturas tipificadas en el GES.

No son pocos los que se sintieron decepcionados. Esto implicaba volver a la misma idea que la industria propuso en 2014 en la comisión asesora presidencial para una reforma a las isapres. En esta parte, hay dos versiones circulando. Un grupo asegura que el gremio desechó la idea por su alto costo, pero otra facción afirma que se retractaron por motivos políticos.

Entre quienes defienden la postergación de esta iniciativa debido al gasto asociado, explican que es más eficiente realizar la compensación por riesgo en base a un plan único y común entre las aseguradoras de salud. Por ello, partir con las patologías GES -que tienen procedimientos y financiamientos estandarizados por diagnóstico- minimiza los riesgos de implementación del modelo. Además, estas afecciones agrupan el 60% de la carga de enfermedad de los chilenos, por lo que el efecto de esta decisión no sería marginal.

Con la propuesta que analizan hoy, se crearía un fondo de compensación por riesgo que complementaría al que ya existe en el Auge, pero equilibra los costos por sexo y edad. En el sector destacan que en Holanda, donde funciona un mecanismo de este tipo para todo el sistema, estas dos variables aportan el 20% de la compensación total y el resto responde a las condiciones de salud.

En el sector aseguran que para avanzar en esta dirección solo se requiere un cambio normativo y reconocen que será difícil implementar el modelo en este gobierno.

Las isapres no están contentas. La tan anunciada reforma que impulsaría el gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet quedó descartada hace casi un año. Sobre la mesa aún estaba la opción de trabajar con el regulador en el perfeccionamiento del sistema. Si bien el superintendente, Sebastián Pavlovic, quiso crear una mesa de trabajo para avanzar en cambios normativos, la vorágine del escándalo de Masvida consumió parte significativa de sus esfuerzos en el último año.

Por su parte, en el Parlamento no hay espacio para abordar algún tipo de ajuste, porque -según afirma un ejecutivo del sector- "nadie está dispuesto a poner en riesgo su capital político buscando soluciones para el problema de las isapres; como no trae réditos políticos, es difícil que en período de campañas se pueda avanzar algo".