Superintendente de Salud: “Hay temas que no pueden esperar más en las isapres, estamos probando la vía administrativa”

En abril debutó la tabla única de factores de riesgo que buscó terminar con la discriminación hacia mujeres en las isapres. Y ya ha surtido efecto: las afiliadas que cambiaron su plan ahora pagan, en promedio, 1,6 UF menos. Se trata de una disparidad que ya se había abordado en numerosos proyectos de ley para reformar el sistema, que durante la última década llegaron al Congreso. Pero ninguno ha logrado los acuerdos necesarios, mientras que la última iniciativa, que impulsa el actual gobierno, cumplirá un año paralizado. Por eso, y ante un complejo escenario legislativo, la modificación en favor de las mujeres se hizo en forma administrativa desde la Superintendencia de Salud. El encargado de esta repartición, Patricio Fernández, adelanta que este no sería el único cambio que tendrán las aseguradoras, en el horizonte de un año. La entidad está trabajando en una serie de modificaciones que, por la vía de circulares, podrían corregir añosos problemas del sistema, mejorando temas de transparencia, cobros y movilidad de afiliados.

Está paralizado el proyecto de reforma estructural al sistema. ¿Es posible retomar ese debate?

El ministro (Enrique Paris) encabeza ese tema y conformó a un comité de expertos, pero los tiempos legislativos no los manejamos. Por eso decidimos seguir trabajando los aspectos técnicos, que podrían servir de base para continuar con la reforma o bien explorar alternativas administrativas para solucionar algunos de los problemas: la falta de transparencia, la reajustabilidad de precios y las preexistencias, todos aspectos que fueron recogidos en el proyecto de ley, pero que vemos muy lejano.

¿Cuáles cambios en específico?

Se ha trabajado un fondo de compensación de riesgos, con la modelación de un mecanismo que está en países como Holanda y Colombia, hace años, y que permitiría que las isapres que tengan a más personas riesgosas, en el lenguaje de los seguros, o más enfermas, reciban una compensación desde las otras isapres.

¿Cómo operaría este fondo?

Las isapres seguirán captando las cotizaciones de sus afiliados tal como hoy, pero se hará un proceso que dura el año completo y que parte por definir el riesgo de cada cartera de acuerdo a variables como sexo, edad, patologías asociadas, etc, y eso se valoriza. Con eso se determina cuáles isapres son aportantes y cuales son receptoras, dependiendo de las que tengan más o menos cartera de riesgo, y se fijan las compensaciones, que serán pagos entre las isapres. Ese intercambio de pago de dineros es lo que la superintendencia tendría que fiscalizar.

¿Cómo eso beneficiaría a los afiliados?

Con este mecanismo las isapres que tengan más gente determinada como riesgosa, es decir, que se enferma más o hace más uso de prestaciones, recibirán una mayor compensación. Esto terminaría con el incentivo perverso de las isapres de rechazar a los pacientes enfermos que actualmente están cautivos por sus preexistencias. Así, la declaración de salud pasa a tener otro fin, que es el de aportar información para definir el riesgo de la cartera y, por consiguiente, las compensaciones entre las isapres, pero no ya para filtrar cuál afiliado sale u entra desde una y otra isapre. Por eso, las isapres no deberían verse inclinadas a rechazar a un afiliado, pues serán compensadas por este.

Cambia el modelo...

Claro. Y ya no sería solo como ocurre ahora, que el aumento de los costos se traspasa directo al afiliado, lo que se refleja año a año en la reajustabilidad de los planes. Esto es un avance concreto. ¿Y es posible implementar esto sin una ley? Estamos a poco de tener el informe jurídico, pero hasta el momento todo indica que sí, es factible. El informe me dará el respaldo para darle curso las condiciones en que eso se hará. Lo que tenemos que solucionar son temas con el mecanismo de obligatoriedad y de sanciones a las isapres que no cumplan con las compensaciones, porque este fondo moverá mucho dinero y las multas deben ser proporcionales al daño eventual.

¿Y cómo lo harían mandatorio?

Estamos viendo hacerlo a través de una circular obligatoria a las ispres, donde regulemos todos los aspectos. Hay una experiencia previa que nos sirve de base o jurisprudencia, que es la Cobertura Adicional Para Enfermedades Catastróficas, que de hecho partió de una autorregulación de las isapres. No estaba en la ley, así es que esa experiencia se puede replicar. Asimismo, será la superintendencia la encargada de fijar los criterios de compensación y de fiscalizar el proceso. Nosotros ya tenemos modelado el fondo como si estuviese funcionando.

Con este modelo ¿las isapres podrán rechazar a afiliados que quieran irse a otra aseguradora?

Son detalles que tenemos que afinar, pero estamos pensado que sea obligatorio para todas las isapres abiertas aceptar a las personas.

¿Manteniendo la barrera a los usuarios de Fonasa?

Sí, porque la ley, como está, no permite a Fonasa hacer aportes a un fondo de compensación privado. No sería posible por ahora. Esto se circunscribe a gente que ya está en el sistema, aunque cautiva.

El proyecto de ley paralizado crea un plan universal o garantizado. ¿Eso lo abordarán?

Sin una ley, eso no es posible. Pero buscamos estandarizar los planes de salud, cambiar cosas que hoy afectan la transparencia, por ejemplo, los aranceles que se relacionan directamente con las coberturas y los topes establecidos. Un plan dice tener 80% o 90% de cobertura, pero fija un tope en distintos aranceles y hay 126 distintos en el sistema. Eso hace muy difícil entender la cobertura real.

Comparar distintos planes también es complejo...

También queremos que se reduzcan los planes en comercialización y paquetizar algunas prestaciones, esto significa que la isapres deba informar de antemano cuanto deberá pagar el afiliado por una apendicitis, operación de cadera o de vesícula y evitar la incertidumbre de la cuenta. La idea es paquetizar las prestaciones más comunes. Hasta ahora, la revisión no ha encontrado ninguna norma que nos prohíba disponer esto, porque no vamos a fijar precios, las isapres y los prestadores podrán hacer el convenio que estimen, lo que nosotros vamos a exigir es que informen el costo total y el porcentaje real que cubrirán de ello, así como el costo de cargo para el afiliado.

¿Estos cambios serían en 2021?

Si logramos avanzar y con la certeza jurídica, considerando que son cosas favorables para las personas, yo creo que sí. Hay temas que no pueden esperar más en las isapres y por eso estamos probando la vía administrativa. Un tercer elemento que estamos impulsando es fortalecer el indicador de costos de la salud, que ya elaboramos en base a variaciones en el precio y frecuencia de las prestaciones, con la inclusión de variables sanitarias y la creación de un panel de expertos que opine sobre los ámbitos que se deben considerar, a objeto de fortalecer este indicador. Con esto, se podría fijar una reajustabilidad objetiva de los planes de salud, que sea coherente, indiscutible y que tenga el efecto de informar por qué se está readecuando el precio de los planes