Más de 1.200 afiliados a isapres logran bajar precio de su plan de salud en 2018

Hasta noviembre de este año, un total de 1.211 afiliados a isapres han logrado reducir el precio de su plan, mediante un reclamo ante la Superintendencia de Salud que argumenta un cambio de tramo etario y la consiguiente salida de los grupos considerados de más riesgo y que pagan más. Se trata, principalmente, de niños que cumplen los dos años y de mujeres que alcanzan las cuatro décadas y salen de la edad fértil.

Cuando un usuario ingresa a las isapres, estas le asignan un factor de riesgo basado en su sexo y edad, lo que determina el monto que pagarán mensualmente. Esta ecuación lleva a que una mujer joven llegue a desembolsar hasta tres veces más que un hombre de su misma edad y que un recién nacido pague el doble que un niño de 24 meses.

El problema es que los costos asociados a los factores de riesgo calculados al ingreso no se modifican cuando el afiliado cambia su edad. ¿Por qué? Una resolución de 2010 del Tribunal Constitucional (TC) derogó los numerales de la Ley de Isapres que permitían la elaboración de las tablas, y las dejaron congeladas, para evitar las alzas continuas de precio que antiguamente se generaban cuando el usuario envejecía. Sin embargo, también generó un efecto contrario: tampoco se modifican a la baja, cuando una persona cumple determinada edad en que debiera pagar menos.

En 2013 unos pocos afiliados -148 específicamente- recurrieron a la superintendencia para reclamar. Y casi todos tuvieron éxito, logrando reducciones de precio que, en algunos casos, les significó recibir cuantiosos pagos retroactivos de sus isapres.

Y la tendencia a reclamar por esta materia ha mostrado una fuerte alza: 997% desde 2013 a 2018. Este año (hasta noviembre) se han recibido 1.607 requerimientos, de los cuales 1.211 han sido a favor de los afiliados, 38 con venia para las isapres y 10 en que ha habido advenimiento o una de las partes ha desistido. Entre las isapres, Nueva Masvida lidera la cantidad de reclamos (ver infografía).

El intendente de Fondos de la Superintendencia de Salud, Manuel Rivera, explicó que la aprobación masiva de recursos se debe a que, "en general, se entiende que si las isapres están impedidas de aplicar las tablas de factores, tanto para aumentar los precios como para disminuirlos, en este último caso estimamos que resulta injusto y perjudicial para niños y mujeres que se vean castigados por una resolución del TC que buscaba, justamente, lo contrario", indicó. Por su parte, el exsuperintendente de Salud y actual académico de la U. Central Sebastián Pavlovic, explica el mismo argumento utilizado durante su administración (2014 a 2018), cuando se originó el auge de estos recursos, en el cual "se empezó a analizar que no podía ser que la aplicación del fallo, que buscaba proteger a las personas fuera en contra de ellas. Por ello, se instruyó a las isapres que, ante los reclamos, se rebajara el precio amparados en las facultades legales establecidas para la superintendencia en el marco de la equidad y la prudencia". Pavlovic explica que incluso para los casos en los cuales hubieran existido cobros adicionales, la instrucción era devolverlos. "Así se empezó a resolver caso a caso y se consolidó la instrucción de que todo lo que se hubiera cobrado adicional, tenía que ser devuelto".

Sin embargo, dicha rebaja se aplica solo para aquellas personas que reclaman, dado que son resoluciones para casos puntuales. Aplicarlo a todos implica un cambio normativo.

Héctor Sánchez, director de Salud Pública de la U. Andrés Bello, explica que esa situación se transforma en un "problema" para los que no reclaman, "ya que estos no obtienen el beneficio y deben, además, pagar el mayor costo de los que lo obtienen, vía ajustes de precio que las isapres realizan el año siguiente, a toda la cartera, para obtener sus resultados anuales en siniestralidad". Es por esto y por los recientes fallos, tanto del TC como de la Corte Suprema -donde se obligó a una isapre a incorporar a un niño recién nacido sin aplicar tabla de factores- que también la justicia ha comenzado a recibir recursos en esta línea, los que son fallados a favor de los afiliados.

Esto, según Rafael Caviedes, presidente de la Asociación de Isapres, se explica porque "si bien el TC en 2010 instó al Poder Legislativo a modificar la norma para evitar el vacío legal que se generaría, lo cierto es que no se avanzó". De eso han pasado ocho años, y se espera que antes del 31 de enero el gobierno presente una reforma a las isapres, la que contempla la creación de un plan universal de salud y un fondo de compensación de riesgos interisapres, con lo que se quiere terminar con las discriminaciones del sistema por edad y sexo de los afiliados y con la declaración de salud.

A la par, se está a la espera de que la Superintendencia de Salud confirme o se retracte de una instrucción que dio a las isapres en octubre pasado, donde se les indicó que debían rebajar los planes de salud cuando cambiara el factor de riesgo etario, dado que las isapres apelaron a la indicación. Mientras tanto, según explicó Rivera, los reclamos, que son gratuitos y se pueden gestionar vía web, presencial o por carta, se seguirán resolviendo, "ya que las circulares se aplican a los cambios de tramos que están por venir, no a los que debieron ocurrir en el pasado", dijo.